KCTC GUARDIAN CONSENT SIGNATURE PAGE .

Our school administers the Kansas Communities That Care (KCTC) Student Survey to 6th, 8th, 10th, and 12th grade students. We hope you allow your child to participate.

About the Survey

It is completely anonymous. Students aren’t asked for any information that could identify them.
Student insight helps inform prevention program planning and applications for grants designed to help students succeed.
This valuable tool helps us understand challenges students face, and how they behave, feel, and think about problem behaviors, like substance use.

Annual participation is important, as it helps determine effectiveness of previous efforts and inform program changes.
It is voluntary. Your child may decline to participate in the survey or skip questions they don’t want to answer.
View the survey at kctcdata.org/studentsurvey. Contact Principal <<INSERT NAME>> at <<INSERT CONTACT INFO>> to learn which survey questions our district will administer.

View Guardian
Informed Consent
kctcdata.org/guardian-informed-consent

THANK YOU FOR RETURNING THE FORM BELOW BY <<insert date>>.

1. CHECK ONE .

❑ YES, I give permission for my child to participate in the KCTC Student Survey.

❑ NO, I do not give permission for my child to participate in the KCTC Student Survey.

2. SIGN HERE .

Guardian Signature Print Guardian Name

Print Child Name Date

Survey provided by Kansas Department for Aging and Disability Services, Behavioral Health Services Commission, and administered by Greenbush - The Education Service Center, Research and Evaluation.

PÁGINA DE FIRMA DE CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES TUTORES - ENCUESTA DE ESTUDIANTES KCTC

Nuestra escuela administra la Encuesta de estudiantes de Kansas Communities That Care (KCTC) a los alumnos de 6.º, 8.º, 10.º, y 12.º grado. Esperamos que permita que su hijo(a) participe.

Acerca de la encuesta

Es completamente anónimo. No se pide a los estudiantes ninguna información que pueda identificarlos.
Los conocimientos de los estudiantes ayudan a informar la planificación de programas de prevención y las solicitudes de subvenciones diseñadas para ayudar a los estudiantes a tener éxito.
Esta valiosa herramienta nos ayuda a comprender los desafíos que enfrentan los estudiantes y cómo se comportan, sienten y piensan acerca de conductas problemáticas, como el uso de sustancias.

La participación anual es importante, ya que ayuda a determinar la efectividad de los esfuerzos anteriores e informar los cambios del programa.
Es voluntario. Su hijo(a) puede negarse a participar en la encuesta o saltarse preguntas que no quiera responder.
Vea la encuesta en kctcdata.org/studentsurvey. Para obtener más información sobre las preguntas de la encuesta que nuestro distrito escolar administrará a los estudiantes, comuníquese con el administrador de su escuela, <<INSERT NAME OF PRINCIPAL>> en <<INSERT CONTACT INFORMATION OF PRINCIPAL>>.

Vea el Consentimiento informado de los padres tutores
kctcdata.org/guardian-informed-consent

GRACIAS POR DEVOLVER EL FORMULARIO A CONTINUACIÓN ANTES DEL <<insert date>>.

1. MARQUE UNO .

❑ Sí, doy permiso para que mi hijo(a) participe en la Encuesta de estudiantes KCTC.

❑ No, no doy permiso para que mi hijo(a) participe en la Encuesta de estudiantes KCTC.

2. FIRME AQUÍ .

Firma del padre tutor Nombre del padre tutor

Nombre de alumno Fecha

La encuesta es proporcionada por el Kansas Department for Aging and Disability Services, Behavioral Health Services Commission, y administrada por el Greenbush - The Education Service Center, Research and Evaluation.

SEKESC IRB STUDY #2025-04 Revised March 2025